청소년기 정서․행동문제의 이해와 치료

홍강의(서울대학교 명예교수, 소아청소년정신의학)

  청소년기(adolescence)란 아동기의 끝과 성인기의 시작을 연결하는 전환기로써 문화와 시대에 다라 기간과 양상이 다르기 마련이다. 아동기는 비교적 안정되고 갈등이 별로 없이 흔히들 생각하는 행복한 시절이라 할 수 있는데, 이러한 평정은 사춘기의 변화로 깨어지고 신체적, 정서적 성숙과 인격완성을 위한 장기간의 심리적 변화와 격동을 치르게 된다. 이러한 변화와 격동의 시기의 청소년은 신체적으로나 심리적으로 특유한 증세나 문제를 가지기 쉽고 의학적으로도 특별한 관심을 요구하기 때문에 최근 서방국가들에서는 청소년의학(Adolescent Medicine)을 독립시켜 운영하는 병원․대학들도 있다.

  청소년 심리발달의 기초

청소년기의 심리발달을 이해하기 위해서는 심리발달의 바탕이 되는 몇가지 중요한 변화를 살펴보아야 한다. 이에 포함되는 것으로는 다른 발달시기에서처럼 신체적 변화와 인지발달 그리고 가정적, 사회적인 기대와 요구사항을 빼놓을 수 없다.

  1. 신체적 변화(Physical factor)

사춘기에 다다르기 2년전쯤 분비되는 성장홀몬과 성홀몬은 여아, 남아 모두 신장과 체중의 급속한 성장을 초래하며 내부 성기관의 성숙과 2차성장의 출현으로 공식적으로 사춘기가 시작된다. 즉, 여자는 첫 월경(menstruation)으로 (12세)신체적 성숙을 알리고, 남자는 13-14세가 되면 성숙된 정자가 소변에서 관찰되거나 사정(ejaculation)이 가능해진다. 일반적으로 사춘기 변화는 여자가 1-2년 정도 앞서고, 시대가 감에 따라 점점 빨라져서 1세기에 1년정도 단축된다고 한다. 이상의 신체적 성장발달과 성장홀몰과 성홀몬의 증가는 성적 충동뿐 아니라 공격성을 항진시키고, 이에 따라 큰 정서적 격동이 수반된다.

  2. 인지발달적 요소(Cognitive factor)

인지발달은 소년기의 심리적 발달을 이해하는데 빼놓을 수 없는 요소이다. 청소년은 사고의 형태가 형식적 조작(formal operation)의 단계에 도달함으로써 이제 추상적 사고가 가능해져서 구체적 사실과 사물의 속성에만 의존하던 아동기와는 달리 가설, 가능성, 이상 등의 추상적 개념과 생각을 다룰 수 있다. 따라서 이제는 자기 자신의 생각, 그 자체를 반성하거나 내성할 수 있게 됨으로써 자기 자신뿐 아니라 자기가 처해 있는 세계, 생의 의미 등을 생각해 보고 새로운 견해를 터득할 수 있다. 또한 이러한 인지발달은 현재에만 매달리지 않고 과거를 회상하고, 또 미래의 가능성을 추상할수 있으므로 장래 자기가 택할 성인으로서의 역할이나 계획, 생의 목적수립을 가능케 한다.

  3. 가정적 요소(Familial factor)

청소년은 성인기의 문턱에서 그가 속한 가정의 기대와 희망 혹은 특유한 정신역동적 압력을 받게 된다. 청소년을 가진 가정은 또한 그 부모가 중년기에 다달아 있음을 말해준다. 중년기의 부모는 그 자신들이 중년기의 과제로 고전을 하며 생의 반 이상을 산 전환점에서 생의 의미와 역할, 미래를 재고하는 입장이다. 이러한 시점에서 그들 청소년들이 부모로부터 멀어지고 그들의 기대와 통제를 벗어나려는 노력은 부모 자신들에게 큰 위협이며 이제까지 가졌던 중요한 소유물과 존재가치를 앓는 듯한 심리가 작용한다. 한편 부모의 쇠퇴해 가는 성적욕구나 노쇄현상, 사회적 진출의 한계성 등은 대조적으로 강한 청소년의 성적 욕구와 공격성, 그리고 진취성을 받아들이기 어렵게하고 이로써 청소년의 성장에 따른 갈등과 격동은 온 가족의 위기(Famaily crisis)의 성격을 띄게 된다. 즉, 청소년기의 변화는 청소년 자신뿐 아니라 가족 전체가 적응해야 하며 따라서 많은 진통이 따르게 마련이다.

  4. 사회적 여건과 요구(Social factor)

청소년기의 현상, 특히 심리적 변화와 이에 따르는 문제성은 어느 사회에나 다 있는 것이 아니고, 있어도 그가 처해 있는 사회의 구조와 여건에 따라 양상과 정도가 다르다. 청소년기 문제가 가장 심각한 서구의 경우에 있어서도 20세기 초까지도 청소년기란 개념도 없었고, 문제시 되지도 않았다. 우리나라의 경우도 반세기 전만해도 청소년기의 문제성은 별 관심거리가 되지 못하였다. 문화인류학적 연구로 보아 원시사회에서는 간단한 사춘기의식(성인식)만 치루면 곧 성인 취급을 받았고, 성인의 역할을 해 나갔다. 단순한 농경사회에서는 소아기에서 성인기로의 이전은 비교적 순조로왔다. 농경사회에서는 결혼도 비교적 빨리하였고, 직업도 부모의 것을 답습하였으며, 사회에서의 역할과 직업의 종류가 제한되어 있었기 때문이다. 그러나 사회가 산업화되고 과학과 기술이 고도로 발달될수록 사회에서 성인으로서의 역할과 직업이 다양해지고 복잡해짐으로써 그 준비기간, 즉 교육기간이 늘어나게 되어 있다. 따라서 신체적, 성적성숙은 빨리 이루어지는 반면 사회적, 심리적 발달은 늦어지는 것이 청소년기의 현상이다. 말하자면, 청소년기란 문명의 부산물이며 문화적 현상이라 할 수 있다.

 

청소년기의 심리변화와 발달과제

위에서 기술한 신체적, 성적, 인지적 변화와 사회적 여건에의 적응은 물론 따로 이루어지는 것이 아니고 모두 연관성을 가지고 일어나며, 이에 따른 감정과 생각, 행동은 서로 밀접한 연관을 갖게되고 상당한 심리적 격동과 불안을 수반하게 된다. 이러한 심리적 변화를 청소년들이 성취해야 할 발달과제란 개념을 통해 살펴보면 다음과 같다.

 

1. 신체변화에의 적응 : 충동의 통제와 성 에너지의 승화

초기 청소년들은 우선 급격한 신체적 성장과 2차성징의 출현을 다루어야 한다. 이러한 신체적 변화는 청소년의 신체상의 변화를 수반하고 더 이상 소아일 수 없고 성인이 되어가고 있다는 징표로써 하나의 스트레스와 압력이 된다. 반갑고 만족스럽지만 한편 부끄럽기도 하고 불안의 초점이 될 수 있다. 어딘가 이상이 있지 않나 걱정되기도 하며 남과 열심히 비교한다. 몸에 대해 관심이 높아지고 옷과 치장에 신경을 쓴다. 다른 청소년이나 자기가 이상적으로 여기는 성인들의 행동이나 의상을 흉내내려 한다. 이러한 심리적 반응은 사춘기를 전․후하여 얼마나 사춘기 변화에 교육이 되었나와 아동기 시절 자기 자신의 신체에 대한 생각과 태도에 따라 상당한 차이를 보인다. 자신감이 없고 의존적이며 성에 대한 편견이나 불안이 있는 청소년들은 특히 이러한 변화에 불안과 공포를 가지고 또는 부정적으로 받아들일수 있다.

성적 충동의 급격한 증가는 남자의 경우 중기나 후기 청소년기에 정점을 이루어 자위행위나 실체적 성행위로 해소내 나가는데, 자위행위는 남자청소년의 50-80%에서 행해진다. 많은 청소년들이 자위행위 자체에 대해 불안을 느끼고 있으나 자위행위 자체가 해가 된다는 증명은 없다. 오히려 이에 수반되는 죄악감이나 불안이 더 해롭다. 또 이시기에 성에 대한 잡지. 책, 소설을 읽음으로써 성적충동을 어느 정도 해소할 수 있으며, 따라서 친구와의 농담과 유우머도 상당한 역할을 할 수 있다. 여자의 경우 자위행위가 10-30%정도로 행해지지만 실제적인 성적 행위를 통한 해소책보다는 낭만적 환상이나, 가수, 선생, 영화배우 등과의 낭만적 사랑에 빠진다. 어떻게 보면 사랑을 사랑한다고 할 수 있을 것이다. 물론 남녀 모두 미팅이나 다른 단체활동을 통해 남녀 관계에 대한 호기심이 충족되고, 성적 충동이 간접적으로 발산되면서 교우 관계, 남녀 관계는 다음에 논할 부모의 대체물로써의 역할도 겸하게 된다. 공격적 충동의 증가로써 특히 남자의 경우가 문제인데 이때 격렬한 운동이나 경쟁적 게임, 기타 신체적 활동, 취미 등으로 승화시켜야 한다. 

2. 부모로부터의 심리적 행방과 독립

많은 청소년들이 초반기나 중반 청소년 시기에 자신은 다 컸다고 생각하며 성인 취급받기를 원하는 반면, 부모는 그대로 소아로 취급하려 한다. ‘이유없는 반항’이 시작되고, 부모와 청소년 간에 사소한 일로 다투며 신경전을 벌인다. 이제까지 비교적 순종적이던 자녀가 부모는 아연실색케 된다. 이러한 반항적인 행동은 이제까지 소아기의 의존적이었던 부모와의 관계에서 벗어나 정서적으로 독립하려는 노력의 발로이다. 이러한 독립, 자율의 추구와 부모로부터 해방되려는 노력은 불안을 일으키는데, 자연 부모의 대체물이 흔히 등장한다. 이는 선생일 수 있고, 유명한 가수, 스포츠 영웅, 혹은 영화배우일 수 있다. 또 새로운 관계로써 친구를 더 사귀게 되고, 절친하고 이상적인 친구를 추구하게 되는데, 특히 여자의 경우 동성의 친구문제가 심각해진다. 때로는 강렬하고 심각한 정서적 관계를 맺으려고 하는데 이것은 친구 역시 아동기의 자기 부모처럼 자기만을 좋아하고 보살펴 주기를 바라는 요소가 섞여 있기 때문이다. 이러한 과정에서 청소년들은 다시 한 번 과거 아동기에 가졌던 갈등이나 부모와의 관계에서의 문제점이 되살아나 감정적으로 격하게 되기도 하며, 부모의 도움없이 모든 것을 할 수 있다는 과대망상적 계획을 할 수 있다. 증가된 성적 충동이나 부모로부터 독립하려고 노력은 감정의 격동을 수반함으로써 이 시기에 새로운 종교에 관심을 두거나 문학, 미술, 음악 등의 예술에 심취하기도 한다. 감정의 변화가 심하여 우울하기도 하나 쉽게 기분이 좋아지기도 한다. 한편으로 관대하고 이상적이다가 다른 한편 지독히 자기 중심적이고 현실적이다. 이러한 감정의 격동이나 반항은 청소년들이 후반기에 이르러 자아정체성을 수립하게 됨으로써 점차 가라앉고 새로운 평정을 찾는다.

  3. 자아정체성(Ego-identity)의 확립

청소년들이 후기에 이르면 정도의 차이는 있지만 누구나 ‘나란 무엇이냐’, ‘내가 설 땅은 어디냐’, ‘장래 나는 사회적으로 무슨 역할을 할 것이냐’의 추상적이고 동시에 구체적으로 자기의 과거와 현재를 감안하여 장래 계획을 세우며, 생의 의미와 세계관을 세우려고 노력한다. 즉, 자기자신의 내적인 갈등에도 불구하고 과연 ‘나의 정체는 무엇이냐’ ‘나의 알맹이는 무엇이고 나를 나로서 존재케 하는 것이 무엇인가’를 추구하며 자기가 처한 사회에 자신을 펼칠 준비로써 사회에서의 자기의 역할에 대해 생각하고 직업의 종류를 결정한다.

Erikson(1956)은 이를 자아정체성이라 하였는데, 이 정체성이란 어렸을 때 부터의 여러 가지 단편적인 내적 경험과 성격, 그리고 동일시했던 사회의 역할들이 통합되고 내적 동질성과 자아가 이루어진 것을 말한다. 따라서 정체성에는 이제까지의 얻어진 수많은 자아의식과 가치관, 대인관계등과 그가 처하고 있는 사회적, 문화적 환경에 확대된 이상적 자아가 cm상과 미래 중심적사고가 가능한 인지능력의 도움으로 고차원에서 통합되어 새로운 자아가 탄생함을 의미한다.

  청소년기의 정신장애

역학적 통계에 의하면 청소년기의 정신장애는 15-20%의 빈도를 보이고 소아와 성인의 중간을 차지한다. 청소년기의 정신과적 문제는 크게 다음의 세 가지로 구분하여 생각하는 것이 좋다.

 

 

1. 소아기문제의 연속

청소년기의 문제라고 해서 모두 청소년기의 특징적 문제라고 할 수 없다. 이미 시작한 소아기의 문제점들이 계속되든지 또는 변형된 상태로써 나타나는 수가 많다. 예를 들어서 정신지체․자폐증․발달장애 등은 일생을 통하여 영향을 미치는 것으로 그들이 청소년기가 되어서 새로운 문제점을 제시해 줌은 물론이다.

또한 불안이나 우울이 소아기에 시작하여 그당시 해소되지 못했을 때 소아기의 불안장애등은 새로운 면모를 띠고 청소년기의 문제점과 혼합이되어 복잡한 상태로써 나타날 수 있다. 과잉운동증후군 같은 것은 소아기에 과잉운동을 보이던 것이 청소년기가 되면 과잉운동은 감소하지만 그로 인한 학습장애라든지 친구의 결여, 사회적인 기술의 결핍 등은 여러 가지 정서적․행동적 그리고 학습상의 문제로써 계속된다.

  2. 청소년기 특유의 정신장애

(1) 청소년격동(adolescent trurmoil)

청소년기는 급격한 신체적․정서적․심리적․사회적 변화의 시기로 이에 따라 청소년들은 정서적으로 기분의 변화가 잦고 심리적으로 불안하며 행동은 과격하고 극단에 흐르기 쉽다. 또 많은 청소년에게서 의존과 독립, 무관심과 열성, 쾌락의 추구와 이상주의, 과대망상적 자신감과 소외감, 희망과 절망, 극단의 이기주의와 이타주의가 동시에 나타나거나 혹은 단시간 내에 변화하므로 청소년기는 폭풍과 스트레스(Strum und Drang)혹은 격동의 시기라 명명되었다. 주의할 점은 청소년의 격동이란 청소년기에 흔한 경한 정동상․행동상의 불안정을 기술하는 비진단저 용어로 사용할 것이지 정신과적 진단이라 할 수 없고, 이 진단을 사용함으로써 청소년기에 일어날 수 잇는 좀더 심각한 정신과적 장애의 진단을 피해서는 안될 것이다.

(2) 불안과 우울(anxiety and depression)

청소년의 가장 흔한 정신과적 문제는 불안과 우울등의 정서장애로 청소년의 일시적 불안․우울과 구별되어야 한다. 청소년중에도 불안과 우울의 정도가 심하고 해소되지 않는 내적인 갈등이 분명하여 성인에서와 같은 신경증적 양상을 보일수 있다.

(3) 자살(Suicide)

15세 이후에는 자살율이 급격히 증가한다. 청소년기 우울은 소아기와 달라서 자살의 가능성을 높이는데 자살은 주로 우울증과 관련되어 많이 일어나나 정신병(psychosis)의 초기 증상으로 나올 수 있다. 자살은 청소년 사인의 둘째(미국)내지 세 번째(한국)로 알려져 있다.

(4) 청소년비행 및 반사회적 인격

청소년의 비행은 소아기에 행동장애의 연속일수 도 있고 이것이 성격장애로써 완전히 굳혀지는 단계로 볼수도 있다. 그러나 비행은 그 자체가 반사회적 성격과 동등시할수 없고 품행장애자처럼 사회적 현상으로써의 비행(sociological delinquent), 증후군 비행(symptomatic delinquent) 및 반사회적 인격(antisocial personality)로서의 비행으로 구분된다. 여기서 정신과적으로 도움이 될 수 있고 변화의 가능성이 많은 것은 증상적 비행인데 이는 일시적으로 가정환경의 변화나 문제점, 그리고 비행이 신경증적, 내적인 갈등의 표현으로서 나타날 때이다.

(5) 약물남용, 인터넷 중독(drug abuse and addiction)

비합법적 약물의 복용이나 중독이 이 시기에 오는 수가 많고 이로 인한 기질적 정신병장애(organic psychotic state)도 유발된다. 우리나라에서는 glue sniffing(본드), amphetamine(각성제)과 marijuana(대마초)등을 의심해 볼 만하다. 최근에는 인터넷매체의 발달로 인터넷 중독에 빠지는 청소년이 늘고 있다.(3%)

(6) 주체성장애(identity disorder)

주체성장애란 청소년기의 주 과제인 주체성 확립에 지장을 초래하여 장래계획․직업․성․친우․관계․종교, 생의 목적 등에 관하여 길피를 못잡고 이들이 정서불안과 행동적인 문제를 나타난다.

(7) 지연된 청소년(adolescent moratorium)

청소년기의 발달과제가 청소년기에 성취되지 못하고 오래 계속되거나 대학생 시절까지 계속되거나 성인이 된후 뒤늦게 문제로 등장하는 경우가 있다.

(8) 반응성 정신병(Reactive Psychosis)

감당할 수 없는 스트레스나 환경의 변화 심리적 타격이 있을 때 일시적으로 정신병적 상태에 빠질수 있다. 그 한예가 “고3병” “입시병”으로 이는 성적, 입시 등과 관련하여 이시적 정신착란을 일으키는 상태를 말한다.

(9) 섭식장애(Eating disorder) : 거식증․폭식증

먹기를 거부하거나 먹고 토해버리는 방법을 통해 체중을 줄이고 날씬해지려는 청소년들이 있는데 때로는 생명에 위협이 된다.

  3. 성인정신장애의 초기증상으로써의 청소년 정신장애

청소년기는 또한 주요 성인정신병이 시작하는 시기이다.

(1) 정신분열증(schizophrenia)발병은 청소년기에 접어들면서 증가하여 17-20세에 정점을 이룬다. 소아정신과를 찾아오는 청소년환자의 20-30%가 정신병으로 보고되고 있는데 이들 대부분은 정신분열증이다.

(2) 조울병(manic depressive illness, bipolar affective disorder)도 중반기 청소년에게서 시작할수 있고 성인의 그것과 같은 양상을 보인다.

(3) 성격장애(Personality disorder)

청소년기말이 되면 성격형성이 완성되는데 일부 청소년은 너무 의존적이거나, 반사회적, 대인회피적 성격으로 굳어지며 매우 불안정(경계선적) 성격을 갖는다.

  치료 :

1. 부모상담과 부모교육

청소년문제는 부모의 태도와 부모 자신의 문제가 직접․간접으로 원인을 제공하기도 함으로 부모상담을 통해 청소년의 문제를 이해시키고 해결하는 노력이 필수적이다.

2. 개인정신치료

청소년은 궁극적으로 자신들의 발달과제를 수행하여야 하며 독립하여야 함으로 이를 방해하는 여러 가지 갈등과 문제를 스스로 해결하도록 개인상담과 정신치료를 요한다.

3. 인지․행동치료

청소년의 자신의 문제나 대인관계에 대한 인식과 편견등을 바꾸어주고 새로운 문제해결방법을 가르치는 방법이다.

4. 소집단치료

비슷한 문제를 가진 청소년을 소집단으로 구성하여 토론하고 서로 의견을 나누는 방법

5. 가족치료

전가족을 상대로 가정내문제를 다루고 가정내 상호관계와 대화를 증진시킨다.

6. 약물치료

비교적 심각한 불안이나 우울증에는 이들을 위한 약물이 (항불안제, 항우울제) 도움이 된다. 특히 정신분열 같은 심한 정신문제는 약물(항정신병제)을 반드시 사용하게 된다.

7. 입원 기타 집을 떠난 기관치료

개인치료 또는 가족과 함께 살면서 치료 할 수 없는 경우 입원을 하거나 치료기관에 기거하면서 환경치료․재활치료를 해야 할 경우가 있다.